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        入選新華社“民族品牌工程”
        
    
                      

                      

                      
    
                      
    
    
                      
        
                      
            
            
        
                      
        
    
                      
    
    
                      
    

    

                      

                      



    
                      
        
            
                      
                
                
                      - 藥品不良反應報告 -
                      
                
                      患者信息
                      
                
                      
                    *姓名
                    
                
                      
                
                      
                    *年齡
                    
                
                      
                
                      
                    *性別
                    
                      
                        
                        
                    
                      
                
                      
                
                      
                    有無過敏史
                    
                      
                        
                        
                    
                      
                
                      
                
                      
                    體重（kg）
                    
                
                      
                
                      藥品信息2.1懷疑用藥信息
                      
                
                      
                    *藥品名稱
                    
                
                      
                
                      
                    *生產廠家
                    
                
                      
                
                      
                    批號
                    
                
                      
                
                      
                    治療疾病
                    
                
                      
                
                      
                
                      
                    2.2合并用藥信息
                    
                      是否合并用藥
                      
                    
                      
                        
                        
                    
                      
                
                      
                
                
                      
                    
                      
                        *藥品名稱
                        
                    
                      
                    
                      
                        *生產廠家
                        
                    
                      
                    
                      
                        批號
                        
                    
                      
                    
                      
                        治療疾病
                        
                    
                      
                
                      
                
                      
                
                      不良反應信息
                      
                
                      
                    *不良反應表現
                    
                
                      
                
                      
                    *過程描述
                    
                
                      
                
                      
                    不良反應發生時間
                    
                
                      
                
                      
                    不良反應結束時間
                    
                
                      
                
                      
                    不良反應結果
                    
                
                      
                
                      
                    
                      附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)
                      
                    
                      
                        +點擊上傳
                        
                    
                      
                    
                      

                    
                      
                
                      
                
                      
                
                      
                    報告者信息
                    
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                    *姓名
                    
                
                      
                
                      
                    *聯系電話/郵箱
                    
                
                      
                
                      
                
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                    *內容
                    
                    
                      
                    
                
                      

            
                      
    
                      
    
    
                      

    
    

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